一、案例概述

騰訊健康“基于醫保大數據的精準醫�；�金監管解決方案”，在行業內首次提出針對醫�；�金的團伙騙保發現算法模型，以及線上支付事前攔截等方案，解決了傳統監管方式依賴人力，成本高、效率低、監管力量不足的問題。

二、實現路徑

構建畫像：精準醫�；�金監管解決方案的算法模型可以根據時間序列進行參保人之間的構圖，利用圖算法進行網絡挖掘，找到密度不一的大大小小的關系網，主動發現人群異常點，從而快速獲取不同類型的作案團伙集合。

圖：算法模型多維分析多維分析團伙畫像

智能分析：算法模型通過多維度分析形成團伙序列，并對團伙行為進行一致性分析，提煉出新規則。通過提煉的新規則和標簽傳播算法，進行團伙擴散，就可以找到更多的群體行為一致的參保人，從而識別出醫保行為異常的重點人群，實現精準團伙發現，為有關部門全面監管、科學決策提供智能解決方案。

精準醫�；�金監管解決方案有兩項核心競爭力。一是依托騰訊大數據能力開發的團伙騙保發現算法模型填補了現有監管系統中只能發現單人、單次就診違規的空白。二是依托騰訊連接能力構建的醫保公共服務體系，打通了“醫保局-兩定機構-參保單位-參保人”的連接平臺，有效拓展了醫保服務的廣度和深度。

三、主要成效

該方案在2022年由國家醫療保障局主辦的“智慧醫保解決方案大賽”中獲決賽總分第一。

四、社會評價

騰訊精準醫�；�金監管方案加速智慧醫保建設。（深圳特區報）

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